横跨医院、药企、保险、大数据等维度，国内真实世界研究现状研究

2017-11-24 14:02

真实世界研究，即Real World Study（以下简称RWS），起源于实用性的临床试验，属于药物流行病学的范畴。
RWS的含义是在较大的样本量（覆盖更广泛的临床病人群）的基础上，根据患者的实际病情，治疗意愿，经济条件下进行的治疗措施，来开展真实世界环境下的诊治疗效，安全性，药物经济学评价等。
随着健康医疗大数据成为国家发展战略之一，基于大数据的RWS探索，也渐渐成为了医疗行业研究的热点。
为了对RWS现阶段的发展有一个清晰、深入的探究，动脉网专访了包括医院、药企、大数据公司、基因公司、商业保险公司在内的多位行业专家，从不同的维度，将RWS最真实的一面呈献给读者。

一、医院、药企,RWS的核心服务对象
RWS是三方共同的诉求，一方是医院、医生，一方是医药企业，一方是保险公司。
对医生而言，他们希望能够不断地在临床中总结出诊疗规律，改进临床诊疗手段，给予患者最佳临床解决方案。这是高水准的临床医生一生追求不懈的方向，同时也是他们不断提升自己职业平台、学术高度和地位的唯一手段。
如果把一款药品的上市比作一部电影的上映，那么部个电影上映之后，需要做大量的发行工作，甚至围绕电影的知识产权IP进行大量的二次的挖掘，才能让一个科技的创意作品的价值不断地放大。
因此，对医药企业而言，一款产品的上市绝对不是终点，而是大量RWS和药品临床应用评价的起点。医药企业的药品上市后，需要在严格的三期药物注册研究外的人群中观察药品的效果、安全性和药物经济学，让药品的生命周期更长，商业价值更高，天花板更高。
正是由于RWS在医疗行业主要支付方的基础和平台性价值，众多医疗大数据公司才会把RWS放在一个战略级的位置和行业高度。

二、医院，RWS的医疗科研价值所在
刘伦旭，四川华西医院副院长。据他回忆，第一次听到真实世界研究这个词大概是2012年。当时在一个医疗学术会议上，有一个关于真实世界研究的讨论主题。
在刘伦旭看来，RWS需要把已有的临床工作数据规范化，它不是一个具体的项目，而是一个长期的真实的工作积累产生的数据。真正要把这些数据用好，就必然要在数据产生和累积的过程中实现规范化。
RWS能够反映最客观现实的患者治疗情况、诊治策略和结果，它与严格的临床随机对照研究（RCT）有很大差异。RCT是一种高度特殊化的场景，而RWS所遇到的情况复杂性要远远超过RCT的多样性，所以对临床指导上，RWS的结果更具价值。
RWS有三点至关重要：一是大数据。RWS一定要基于大数据才会有好的指导效果。二是数据规范。大数据的产生需要规范化，包括临床术语，否则大数据难以保证其数据分析的准确性。三是要有统一的协作，RWS的应用场景可能是一个科室、一家医院，但如果是一个大的区域甚至全国，就必然要各方形成合力才能开展。
零氪科技的科研分析平台，便是在华西医院落地的一款面向肿瘤RWS研究的大数据平台。
就目前的情况来看，医院从事RWS主要有两大动力：科研层面，医院的晋升制度让医生热衷于论文的发布。但随着论文发表得越来越多，要发一个学术影响力较高的论文越来越难。
RWS能够帮助医生进行更加深入的科研，因此更容易出一些成果，完成高价值论文。专家希望能够通过一个领域的研究，培养他在这个领域的影响力。
另外，国家在RWS也有一些专项基金，医院承接了这些研究，除了能够获得专项基金外，还能通过研究成果，对卫生行政部门的医疗政策制定起到促进作用。
“不是所有的医生都会参与到RWS的研究，更多以科室的医疗组为单位开展。一个医疗组包含科室主任、主治医生和其他团队成员，科室主任通过大数据平台决定将数据权限逐级开放给下面的医生。一般情况下，住院医师、实习医生不会参与。”刘伦旭说。

三、药企，RWS的药物研发价值所在
药企对RWS而言，是一种刚性需求，例如：国家明文规定药物上市以后5年内，药企必须要提交药物安全性监测数据，否则药物面临退市的风险。而RWS是药企完成这类法规需求的好方法。
而RWS的终极应用，则是通过真实世界里总结发现一个药物，能否应用到更多的病人群体上帮助病人获益，一位医药行业从业者告诉动脉网：“药企传统上只能通过昂贵的RCT临床试验，经历漫长的时间去发现新的适应症。并且，不仅注册标准的经费非常高，而且担的风险也较高。而RWS可以帮助药企和专家提前做分析，提前启动实验。”
一般情况下，医生基于产品说明书来决定药物的使用范围。事实上，很多医院都会出现超出药物产品说明书的使用情况，医生根据自己的经验判断去开具药方，这个情况在看整个药品行业中并不少见，如果能通过RWS去探索，采用疗效分析，药企便能够以此为证据，决定是否需要扩大产品的适应症，从而为药物打开更旷阔的使用空间。
11月12日，诺华制药公布了一项来自德国的真实世界研究数据，数据来自射血分数下降的心衰(HFrEF)患者接受了Entresto® (sacubitril/valsartan)治疗。研究数据进一步支持了Entresto对于心衰症状、PARADIGM-HF研究及其他真实世界研究队列中患者生存质量的有益影响。这些研究数据已在2017年美国心脏协会科学会议上公布。
诺华公司首席医学官、医学事务全球负责人Shreeram Aradhye表示：“心力衰竭患者会经受一些严重影响身体活动和生存质量的症状。对于越来越多的证据显示Entresto对心衰患者的生存质量有益，同时可以降低心血管死亡率以及心衰住院率。”
这项非干预性、回顾性数据集研究考察了来自德国服用Entresto的1643名患者在首个剂量方案后1年中的临床特征改变，最后对所有可用数据进行分析，并得出了相应的研究结果。（其详细结果可查阅新浪医药译文：真实世界数据：诺华Entresto可改善心衰患者生存质量）。

四、保险，RWS在医疗支付的可能性探索
赵岑，现任清华大学五道口金融学院党委副书记、副院长，中国保险与养老金研究中心主任，互联网金融实验室副主任，全国金融青联常委
据赵岑介绍，清华大学五道口金融研究院保险中心成立于2016年11月，中心关于大数据及产品创新相关的研究都是基于RWS。
保险的开发，往往需要实时的、标准化的、安全的数据共享。在健康险的整个商业闭环中，不仅在产品设计开发阶段需要数据，后期的健康干预、健康管理过程中同样需要数据支持。
“我们希望能研究开发创新型的保险产品，同时将先进的大数据技术应用于产品的管理当中，因此真实世界的数据更有意义。例如产品定价，只有使用真实产生的医疗费用及发生率等数据才能做到精确定价。”赵岑说。
具体而言，保险公司通过对数据进行深度挖掘，首先从定价上打破传统的精算模型，做到根据个人病情、信用记录等进行精确定价。其次，在核保理赔阶段，通过大数据技术进行反欺诈侦测。另外在投保人投保之后，根据其健康指标、生活方式等对病情进展进行预测，将事后理赔转为事前干预，进行积极的健康管理，实现双赢。
据赵岑透露，未来保险中心的数据来源可能包括传统机构，如医疗机构、保险公司、专业的医疗大数据公司；以及互联网，如社交媒体数据；还有智能硬件、可穿戴设备；另外还有政府机构，如人社部。零氪科技作为其主要合作方，也深度参与其中。

五、RWS的服务提供方，医疗大数据公司
作为零氪科技的创始人，张天泽与RWS结缘大约是在2014年年初。那时，国际上已经开始有一些声音和观点认为，RCT把实验过程控制得过于严格，使得它的证据级别不够高。由于样本数有限，因素控制太过理想化，导致RCT在更大样本、更多人群和更复杂临床场景下，药品使用的真实情况和临床研究中的情况发生或多或少的不一致。
这件事，为张天泽看待临床数据打开了一个新的视角。
作为零氪科技在数据处理方面最早的合作医院之一，天津胸科医院张逊教授此次也接受了动脉网的采访，值得一提的是，张逊教授今年上榜“2016中国高被引用学者”之列——该榜单的上榜人员都是在各自研究领域内具有世界级的影响力的学者。
平时,张教授使用大量的真实数据来评价治疗方案。他曾在几篇论文中提到，患者的真实临床治疗数据与药物研究的情况产生了偏差，这种偏差带来了药品进一步挖掘的价值。
“正如张教授的研究结果所反应的那样，像阿司匹林这样的药物，已经有很长的生命周期了，但我们仍然在不断地挖掘出它新的医学价值，并且这些都需要通过真实世界的数据来发现。”张天泽表示。
张天泽认为，医生开展RWS需要克服两个难点：一是把临床的患者病历整理、记录下来，变成统计分析表型数据，方便统计分析。二是要对患者进行追踪，了解这患者活了多久、生存情况和康复质量。
很多医院都是研究生、博士生或者年轻医生去做数据的收集和整理。由于这些医生经验不足，整理下来的数据质量往往参差不齐，存在大量的错误和遗漏。
患者的随访，往往是医生有了科研需求，才会由科室的护士或医生逐一打电话联系，但那时能联系上的患者已经寥寥无几。因此，在这两个场景下产生的统计学评价指标，难以满足临床研究的需要。“零氪科技的出发点，便是帮助医院实现科研级的真实世界研究。”张天泽对动脉网说。

六、RWS在医院、药企和保险公司的落地难点
RWS作为一种概念性研究，要在医院、药企和保险公司真正落地，并不容易。
据零氪科技一位临床医学专家介绍，由于RWS并非单纯的数据量大，更重要的是时间的周期。所以，零氪科技把RWS研究过程中涉及到的所有事情从头到尾集中打包。从医院数据的采集，数据的结构化，院后患者的随访，以及医患的沟通，零氪科技做的是一个闭环产品，产品覆盖医生端、患者端和随访端。这些系统在零氪平台上底层数据关联性极高，可以把医生、患者和研究参与方贯穿起来，从而保证RWS数据的可靠性。
这套系统的落地难点主要包含三个方面：
一是如何提供高质量的数据；
二是新的统计学方法；
三是长期、持续和深入的患者随访。

1、提供高质量的数据过去的方案设计研究，医生已经有很明确的实验方案设计思路，类似于产品开模，医生拿着模型去收集数据。零氪的RWS，更像是3D打印，为临床医生把各种数据提前准备好，这样他们在任何角度评价药物和治疗方案，都能游刃有余。数据的质量，以及数据的丰富程度和完备性，很难同时做到，这也是为什么零氪花三年时间组建了一个700多人的团队，来攻克肿瘤领域的数据难题。
此外，零氪还要针对客户的产品和业务设计出不同的研究课题。治疗效果数据还是治疗安全性数据。包括客户的研究课题里不同的药物和治疗方案的治疗周期等，都需要零氪的团队进行高质量的数据结构化。
“毕竟，我们的客户最终都要能够将成果转化为文章进行发表，或者将其转化为一个诊疗的新标准。”该专家告诉动脉网。
另外，RWS的数据量一定要足够大。RCT研究的代表性的工作是小样本，以肿瘤为例，一般情况下，几百例病案就算很大的研究样本。据专家估算，至少需要100家以上的三甲医院，才能够高效地满足RWS的研究开展。如此多的数据，传统的EDC（电子数据采集管理系统）很难满足，需要有相应的软件和技术来支持。
目前，零氪已经在国内覆盖了数百家医院。
实时数据方面，医院需要将临床记录从原来的非结构化电子病历甚至纸质病历转化成结构化；远期效果方面，医院需要实现长期随访，这是一个工作量较大的系统性工程。

2、统计方法学 RCT有着严格的方法设计，中间有着严格的质量控制。RWS先天具有数据资源丰富，海量的数据量优势，这时，研究课题的方案设计，面对的变量和可选择的方案会更丰富。这对数据处理，数据统计分析的要求就更高。因此，RWS对数据处理，统计方法学提出了新的挑战和要求。

3、随访环节由于患者数据存在院内和院外两个方面，因此患者管理也需要有单独的一组人针对时间段内收集的病历进行系统管理。医生需要不断地通过随访的方式，了解患者病情的变化，以及观察患者的生存情况。
解决方案：
事实上，目前RWS行业缺的不仅仅是一套强大的系统。由于RWS的研究需要大量的人参与操作，所以光有系统，而医生没有时间去实施，同样达不到效果。所以，零氪在此基础上，从数据的采集到后期的患者管理，都有相应的专业人员参与其中。
针对技术性难题，零氪配备了三种不同类型的统计分析师：一种是以前做RCT研究，有科研背景的，这类分析师对科研的理解比较深入，结合医生的想法，能帮助医生很好地挖掘到目标数据。
第二类是技术团队中的算法统计师，他们的强项不是对医疗数据的理解，而是在算法层面给研究者提供不同的建议。虽然算法统计师没有医学背景，但他们善于发现数据之间的相关性，能够给研究者提出一些有价值的观点。
第三类是应用转化类数据分析师。这类分析师过去从事的是某家公司的战略规划工作，基于对数据的理解和行业的理解，他们可以把数据进行应用转化。简单来说，转化类数据分析师是将真实世界的数据变成一些可用的产品，从而指导保险机构或企业市场的工作。
另外，临床数据要能用做科研，质量绝不能低，所以必须要通过自然语言识别、机器学习等方式实现结构化。同时，还需要有数据录入团队进行数据标注。为了保证录入数据的各种规则与医院的写法保持一致，所以需要质控团队和医学团队来保证所有的数据能够满足医学的要求。
再加上患者出院后，需要有人员进行大量的随访工作，所以还需要建立一个足够规模和专业的随访团队。
目前，零氪的医疗服务团队已经超过400人，其中包括200多人的随访团队。传统的信息化公司的服务人员，很难具备上面所提及的能力，这也是零氪与传统信息化代理商和渠道商之间的最大差异。

七、如何权衡RWS的投入产出比？
“要在单个项目和全行业让RWS的投入产出比合理，这并不容易。”，张天泽表示，RWS的成本主要包含四个方面：
1、准备一个庞大的社会数据资源；
2、建立、培养和产生跨界RWS的医学，数据管理和统计分析的专业团队；
3、开发相应的技术软件平台，需要大量的数据进行反复的处理和打磨；
4、对医院和医生的学术服务，先服务医院和医生，让他们用好数据，这是数据能流动和被挖掘的起点。
按照张天泽的理解，RWS的投入就像是修路，路修好了，运瓜果蔬菜、运煤、油的车辆都可以从这路上走。修一次路，如果只是为运菜的服务，那么路的成本肯定无法收回来。
但如果这条路能让全行业的人都能重复使用，那么这条路的成本不仅能收回来，还能有巨大的产出。
所以这也是为什么RWS必须要涵盖多领域、跨学科、跨产业的重复使用。如果一开始不进行统筹设计，那么RWS就无法做到清洗一遍，使用百遍。毫无疑问，这种情况下成本是难以被收回的。
路就是RWS的基础平台，路的配套设施和服务能力就是RWS的软件、技术以及医学数据管理统计分析。修这条路，是一个跨工种的协同工作，需要预先的前瞻性规划。
单独的一家或者几家企业难以为RWS买单，但如果行业中30%的企业一起来买单，用RWS的数据去评价药物治疗效果，数据的价值就能够十倍、百倍地体现。从这个角度看，即使有预先投入，但RWS的产出也会非常丰厚。
针对这种说法，动脉网也咨询了誉衡药业旗下子公司誉衡基因的CEO金鸽，据她透露，一位临床患者的入组成本大概在30万左右。
正常情况下，某一类药品的获批需要数千名入组人员，一种生物药从研发到一、二、三期临床，往往需要耗费十亿、数十亿的资金，才能在药监局最终获批。如果类似零氪科技这样的大数据公司能够通过RWS来加快这个进程，降低药企的成本，提高药品的转化率，那么药企会很愿意为此进行付费。

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